血管性神经认知障碍（Vascular Neurocognitive Disorder）¶

概述¶

核心要点速览 血管性神经认知障碍（VaD）是第二常见的神经认知障碍类型，由脑血管病变导致脑组织缺血或出血性损伤引起。临床特征包括执行功能障碍、注意力受损、信息处理速度减慢，常呈阶梯式进展或波动性病程。与其他神经认知障碍不同，VaD 具有明确的预防性，通过控制血管危险因素可显著降低发病风险。

血管性神经认知障碍反映了脑血流与认知功能之间的密切关系。无论是大血管闭塞导致的多发性梗死，还是小血管病变引起的白质病变，都会影响神经网络连接性，从而损害认知功能。VaD 的临床表现多样，取决于病变部位、大小和数量，但通常以额叶-皮层下环路受累导致的执行功能障碍为特征。¹²

流行病学与病程¶

• 患病率：占所有神经认知障碍的 15-20%，仅次于阿尔茨海默病。在亚洲人群中患病率相对较高。
• 发病率：65 岁以上人群年发病率约 1-2%，随着血管危险因素聚集而显著增加。
• 危险人群：高血压、糖尿病、心房颤动、高脂血症、吸烟、肥胖等患者风险显著增高。
• 病程：与阿尔茨海默病不同，VaD 病程常呈阶梯式恶化，每次脑血管事件后认知功能出现明显下降，之后相对稳定。
• 预后：较阿尔茨海默病预后更差，中位生存期约 3-5 年，主要受心血管疾病和脑血管事件复发影响。

病理机制与分类¶

血管性损伤类型¶

大血管病变：

• 皮质多发性梗死
• 关键部位单次梗死（角回、丘脑、前脑基底等）
• 出血性脑卒中后遗症

小血管病变：

• 皮质下白质病变（白质疏松）
• 腔隙性梗死
• 微出血
• 血管周围间隙扩大

混合性病变：

• 同时存在大血管和小血管病变
• 与阿尔茨海默病病理混合（混合性痴呆）

常见发病机制¶

• 缺血性损伤：脑动脉闭塞导致神经元和胶质细胞死亡
• 出血性损伤：脑出血破坏脑组织并引起炎症反应
• 白质病变：慢性脑缺血导致脱髓鞘和轴突损伤
• 血脑屏障破坏：血管内皮功能障碍导致神经炎症
• 神经网络断裂：白质纤维束损伤影响脑区连接

临床表现¶

核心认知特征¶

• 执行功能障碍：计划、组织、工作记忆、认知灵活性受损
• 信息处理速度减慢：思维迟缓，反应时间延长
• 注意力缺陷：持续性注意力和分配注意力困难
• 记忆障碍：提取困难多于存储困难，提示有助于回忆

行为心理症状¶

• 情感淡漠：主动性降低，情感表达减少
• 抑郁症状：常见，与卒中后抑郁重叠
• 易激惹：情绪不稳定，容易冲动
• 情感失控：不适当哭笑，情感调节困难

局灶性神经功能缺损¶

• 运动障碍：偏瘫、步态异常、平衡障碍
• 构音障碍：言语不清，吞咽困难
• 尿失禁：额叶病变常导致排尿控制障碍
• 感觉障碍：感觉减退或异常感觉

临床亚型特征¶

皮质下型：

• 执行功能障碍突出
• 步态障碍和尿失禁常见
• 情感淡漠明显
• 记忆损害相对较轻

皮质型：

• 局灶性神经功能缺损明显
• 失语、失用、失认等皮质症状
• 认知损害与梗死部位相关

关键部位型：

• 角回病变：记忆、计算、阅读障碍
• 丘脑病变：注意力、记忆、情感障碍
• 前脑基底病变：执行功能、记忆、人格改变

诊断要点¶

DSM-5-TR 诊断标准¶

1. 神经认知障碍诊断：符合轻度或重度神经认知障碍标准
2. 脑血管病变证据：临床、影像学或实验室证据显示脑血管病变
3. 病因关系：认知障碍与脑血管病变在时间或严重程度上相关
4. 排除其他病因：认知障碍不能用其他神经精神疾病更好解释

影像学评估¶

结构 MRI：

• 多发性皮质梗死
• 腔隙性梗死（直径 <15mm）
• 白质病变（Fazekas 评分 ≥2）
• 微出血（GRE/SWI 序列）
• 脑萎缩（相对较轻）

CT 检查：

• 急性期梗死灶显示
• 慢性梗死灶和脑萎缩
• 出血后遗症

血管评估：

• 颈动脉超声：评估颈动脉狭窄
• MRA/CTA：显示颅内血管狭窄或闭塞
• 经颅多普勒：评估脑血流动力学

神经心理评估¶

认知域重点：

• 执行功能测试（威斯康星卡片分类、Trail Making Test B）
• 信息处理速度（Trail Making Test A、Symbol Digit Modalities Test）
• 工作记忆（数字广度、n-back 任务）
• 结构性功能（Rey-Osterrieth 复杂图形复制）

评估要点：

• 强调执行功能而非记忆功能
• 注意认知功能的不均匀损害模式
• 评估日常生活中的执行功能表现

鉴别诊断¶

与阿尔茨海默病的鉴别¶

与其他神经认知障碍的鉴别¶

• 路易体神经认知障碍：早期视幻觉、帕金森样症状、认知波动明显
• 额颞叶神经认知障碍：早期行为改变或语言障碍，执行功能与 VaD 相似但无血管病变证据
• 正常压力脑积水：三联征（步态障碍、尿失禁、痴呆），脑室扩大但无梗死灶

治疗与支持¶

预防策略（核心治疗）¶

一级预防：

• 控制高血压（目标 <130/80 mmHg）
• 管理糖尿病（HbA1c <7%）
• 调节血脂（LDL <100 mg/dL，高危人群 <70 mg/dL）
• 戒烟限酒
• 规律运动（每周 150 分钟中等强度有氧运动）
• 健康饮食（地中海饮食或 DASH 饮食）
• 控制体重（BMI 18.5-24.9）

二级预防：

• 抗血小板治疗（阿司匹林 75-100 mg/日）
• 抗凝治疗（心房颤动患者）
• 颈动脉血运重建（重度狭窄患者）
• 严格血管危险因素控制

药物治疗¶

胆碱酯酶抑制剂：

• 对部分患者有效，特别是混合性病理患者
• 多奈哌齐、利斯的明可能改善认知功能
• 需权衡获益与风险

NMDA 受体拮抗剂：

• 美金刚对中重度患者可能有益
• 可改善认知功能和日常活动能力

对症治疗：

• 抑郁症状：SSRI 类抗抑郁药
• 激越行为：非典型抗精神病药（谨慎使用）
• 睡眠障碍：非苯二氮䓬类催眠药

血管危险因素管理：

• 降压药：ACEI、ARB、钙通道阻滞剂
• 降脂药：他汀类药物
• 降糖药：二甲双胍、SGLT2 抑制剂
• 抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷

非药物干预¶

认知康复：

• 执行功能训练
• 认知补偿策略训练
• 日常生活技能训练

物理治疗：

• 步态训练
• 平衡功能训练
• 有氧运动训练

职业治疗：

• 日常生活活动适应性训练
• 环境改造建议
• 辅助器具使用指导

言语治疗：

• 构音障碍训练
• 吞咽功能训练
• 语言理解与表达训练

特殊人群考量¶

卒中后认知障碍¶

• 急性期管理：卒中急性期后 1-3 个月开始认知评估
• 康复时机：病情稳定后尽早开始认知康复
• 多学科协作：神经内科、康复科、心理科共同管理

心房颤动相关认知障碍¶

• 抗凝治疗：预防脑栓塞，降低认知障碍风险
• 心率控制：维持适当心室率
• 监测评估：定期神经心理评估

多重意识系统¶

血管性神经认知障碍可能对多重意识系统产生特殊影响：

• 系统协调障碍：执行功能下降可能影响系统内部协调和决策能力
• 角色功能变化：不同成员可能受到不同程度影响，系统角色重新分配
• 安全考虑：需要制定详细的安全预案，预防脑血管事件复发
• 医疗沟通：医疗团队需要了解系统结构，提供个性化的认知评估和康复

疾病管理规划¶

轻度阶段管理¶

• 危险因素控制：严格管理血管危险因素
• 认知康复：针对性执行功能训练
• 生活方式调整：规律运动、健康饮食
• 定期随访：每 6 个月神经科随访

中度阶段管理¶

• 功能支持：日常生活辅助，环境改造
• 行为管理：非药物行为干预策略
• 照护安排：日间照护、家庭支持
• 并发症预防：预防跌倒、感染等并发症

重度阶段管理¶

• 全面照护：24 小时监护，专业护理
• 姑息治疗：舒适护理，疼痛管理
• 家庭支持：照护者教育培训，喘息服务
• 临终关怀：尊严维护，家庭哀伤支持

预后评估¶

预后影响因素¶

有利因素：

• 早期诊断和干预
• 严格的危险因素控制
• 较好的基线认知功能
• 强大的社会支持系统
• 积极的康复参与

不利因素：

• 反复卒中事件
• 严重的大血管病变
• 多种血管危险因素聚集
• 合并阿尔茨海默病病理
• 社会支持不足

功能预后¶

• 认知功能：早期干预可延缓进展，部分功能可能恢复
• 日常功能：适应性训练可改善独立性
• 生活质量：综合管理可维持较好生活质量
• 生存期：血管危险因素控制可延长生存期

相关条目¶

• 重度与轻度神经认知障碍（Major and Mild Neurocognitive Disorders）
• 阿尔茨海默病性神经认知障碍（NCD Due to Alzheimer's Disease）
• 创伤性脑损伤性神经认知障碍（NCD Due to TBI）
• 抑郁障碍（Depressive Disorders）
• 创伤（Trauma）

参考与延伸阅读¶

延伸阅读¶

• O'Brien, J. T., Thomas, A., & Waldemar, G. (2021). Vascular cognitive impairment. Lancet Neurology, 20(11), 875-886.

• Sachdev, P., Kalaria, R., O'Brien, J., et al. (2014). Diagnostic criteria for vascular cognitive disorders: A VASCOG statement. Alzheimer Disease & Associated Disorders, 28(3), 206-214.

• Iadecola, C., Duering, M., Hachinski, V., et al. (2020). Vascular cognitive impairment and dementia: JACC scientific expert panel. Journal of the American College of Cardiology, 76(9), 1001-1011.

• Skrobot, O. A., Attems, J., Esiri, M., et al. (2018). Vascular pathology and dementia in the aging population: Acta Neuropathologica, 135(3), 371-386.

• van der Flier, W. M., Skoog, I., Schneider, J. A., et al. (2018). Vascular cognitive impairment. Nature Reviews Disease Primers, 4, 18003.