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分离障碍的诊断与治疗（9）——分离性身份障碍

1. 概述

分离性身份障碍（dissociative identity disorder, DID），以往被称为多重人格障碍（multiple personality disorder, MPD），也称之为解离性人格疾患。患者身上存在两种或两种以上不同的身份或人格，每一种都表现出一种独特的自我体验，有独特的与自身、他人和世界的关系模式。

本病是一种严重的、慢性的、有可能致残或危及生命的疾病。患者一些人格不能记住重要的个人事务，同时又混合另一些人格可以记住某些个人事务。在微妙的内心世界里，有些人格能够知道另一些人格并与之互相影响。

这些症状不能用其他精神疾病或躯体疾病解释，并导致个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要领域中的功能受到严重损害。

2. 病因

分离性身份障碍是多种因素相互作用的结果：强烈的应激，能力的分离（包括在意识中将个人的记忆、知觉和身份统一），成长过程中防御能力的习得，童年期遭受伤害后缺乏同情和抚慰以及对今后伤害性刺激的自我保护能力缺乏等。

身份认同的统一并不是与生俱来，它依赖于后天各种资源和经验而发展。在遭受创伤的孩童，这种发育被阻断，许多本该组合于同一身份中的特质仍然处于孤立状态。

童年虐待史是发病的重要因素（在有些文化背景中，战争和灾难起着更主要的作用），但是这并不说明所有的病人都有虐待史，或者病人所报告的虐待经历确实发生过。有些虐待经历的描述被证明是不准确的。同时，有些没有虐待史的病人在童年早期却遭受过重大创伤（如父母亡故），患过严重的疾病，或经历过重大的应激事件。

多重人格病人容易被催眠，这一特质与分离性素质密切相联，同时它被认为是分离性障碍的患病因素之一。

3. 临床表现

分离性身份障碍患者的临床表现主要有以下几方面：

① 记忆的分离

患者有一段时间记忆缺失，这种缺失不是遗忘，因为当患者进入到另一种身份时可能回忆起在其他身份中缺失的记忆片段；由于这种缺失不完整，进入一种身份时可能会受到另一身份相关片段记忆的干扰，患者为此感到非常困惑。

② 分离性身份的改变

患者常常在不同的时间体验不同的精神活动，有两种或两种以上相对独立的人格特征及行为，不同时间的不同人格特征彼此独立，没有联系，常交替出现。

③ 其他症状

  • 常常伴有抑郁心境，大多数 DID 患者符合抑郁症的诊断标准。
  • 常有频繁、快速的情绪波动，但常由创伤后和分离症状所引起，与双相障碍中抑郁躁狂交替发作不一致。
  • 有些患者可能出现 PTSD 相关的症状如焦虑、睡眠障碍、烦躁不安、心境障碍等。
  • 强迫性人格特征常见，也可并发强迫症状，如重复检查、强迫洗涤、重复计数或心唱等。
  • 儿童富于幻想，常有丰富的白日梦，需仔细鉴别。
  • 患者往往体验到许多类似于其他精神疾病的症状，如焦虑、人格障碍、精神分裂症、心境障碍、抽搐障碍等。大多数人有抑郁、焦虑、惊恐发作、性功能异常、进食障碍、创伤后应激障碍等。常有自杀观念和自残行为，自杀企图常见。许多人一生中有药物滥用或酒精依赖。
  • 特征性症状包括：症状表现的波动、社会功能波动（从十分能干到无能）、严重的头疼和其他躯体疼痛、时间定向障碍、时光倒流、遗忘、人格解体和失去现实感。

4. 诊断标准（DSM-5）

A. 存在两个或更多的以截然不同的人格状态为特征的身份瓦解，这可能在某些文化中被描述为一种被（超自然的力量）占有的经验。身份的瓦解涉及明显的自我感知和自我控制感的中断，伴随与情感、行为、意识、记忆、感知、认知和/或感觉运动功能相关的改变。这些体征和症状可以被他人观察到或由患者报告。

B. 回忆日常事件、重要的个人信息和/或创伤事件时，存在反复的空隙，它们与普通的健忘不一致。

C. 这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

D. 该障碍并非一个广义的可接受的文化或宗教实践的一部分。

注：对于儿童，这些症状不能用想像性的游戏伙伴或其他幻想性游戏来更好地解释。

E. 这些症状不是由于某种物质（例如，急性酒中毒时的丧失理智或混乱行为）所致的生理性效应或其他躯体疾病（例如，复合部分性癫痫）。

5. 诊断与鉴别

① 诊断要点

  • 患者存在两种或两种以上不同的身份或人格状态，每一种有自己相对持久的感知、思维及与环境作用和自身的行为方式。
  • 至少有两种身份或人格状态反复控制着患者的行为。
  • 不能回忆某些重要的个人信息，其程度通常无法用健忘来解释。患者往往听到其他人谈论他们曾经做过但回忆不起的事情。大多数人对开始 3～5 年的生活缺乏记忆，另外有些人往往对儿童时期 6～11 岁之间发生的大部分事件回忆不起。
  • 这些障碍不是由于物质直接的生理作用所致或医学情况（如癫痫复杂部分发作）所致。

② ICD-11 诊断

分离性身份障碍：表现为身份的瓦解，出现两个或更多的相互独立的人格状态，伴明显的自我感的中断。每种人格状态均有其独特的体验、知觉、思维的模式以及与自我、身体、环境相关的模式。至少有两种独立的人格反复地取得个体的意识及与外界交流功能的执行控制权，包括日常生活的表现（如育儿、工作）或对特定情境的反应（如具有威胁的情境）。人格状态的改变常伴有相关的感觉、知觉、情感、认知、记忆、运动控制和行为的改变，通常会出现严重的遗忘症。

部分分离性身份障碍：表现为身份的瓦解，出现两个或更多的相互独立的人格状态，伴明显的自我感的中断。其中一种人格状态占主导地位，行使日常生活功能，但会被另一种或更多的非主导性人格侵入。非主导的人格状态不会反复地取得个体意识的执行控制权，但间断有短暂发作。

③ 鉴别诊断

  • 与诈病鉴别：诈病者常常夸大、撒谎，利用症状来解释反社会行为；而 DID 患者通常会感到困惑、矛盾、羞愧，并因其症状和创伤史而苦恼。
  • 与边缘型人格障碍鉴别：边缘型人格障碍是一种广泛而持久的情感管理、易冲动和人际关系不稳定的慢性功能失调模式；而 DID 是在不同身份和人格风格之间的切换，中间有明显的记忆空隙。
  • 器质性疾病排除：诊断 DID 时必须排除惊厥发作（如复杂部分性癫痫）。正常的动态脑电图监测结果有助于鉴别。

6. 治疗

心理治疗是 DID 的主要治疗方法，包括精神分析、认知行为治疗、催眠治疗、家庭治疗等。

① 催眠治疗

  • 教育患者关于 DID 和催眠的知识，获得书面知情同意。
  • 用于减轻闪回、分离性幻觉和附体体验等症状，去除隔离情感和记忆的心理屏障。
  • 心理治疗的三个阶段：
  • 加强安全感、稳定感，使病人足够坚强面对创伤性经验和人格问题。
  • 帮助病人回忆痛苦的经历，表达对丧失和创伤的痛苦体验。
  • 对病人的自我、人际关系和社会功能进行连接、整合和修复。

② 认知治疗

许多 DID 患者有认知障碍，需长期治疗，逐步帮助其认识到分离的部分并逐渐整合。

③ 家庭治疗

帮助家庭成员有效应对患者的 DID 和 PTSD 症状。性治疗是夫妻治疗的重要组成部分。

④ 药物治疗

目前没有任何药物对分离症状有直接疗效，药物仅用于控制其他临床症状或共病情况。

  • 抗抑郁剂最有用。
  • 抗焦虑药可降低焦虑，帮助心理治疗。
  • 非典型抗精神病药物（如利培酮、喹硫平、齐拉西酮、奥氮平）对过度焦虑和侵入性症状可能更有效。
  • 氯氮平可能对长期患者有效。
  • MECT 可能有助于改善难治性心境障碍，且不加重分离性记忆障碍。

⑤ 预后

DID 很少自行好转，预后不良，尤其是伴有并发症的个体。普通人群中 DID 患病率约 1%～3%。

视频来源：好看视频《分离性身份识别障碍：虽然被世界“玩坏”但还是希望得到尊重》

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